Sabitlenmiş Tweet
妊娠中の女性に推奨されるワクチン
・3種混合 Tdap（百日咳 ジフテリア破傷風Boostrix 輸入ワクチン）：妊娠27-36週に接種
・RSV（アブリスボ）：妊娠24-36週（米国では32-36週）
NHKニュース@nhk_news
「百日せき」患者数 2018年以降最多 乳児が感染すると重症化も www3.nhk.or.jp/news/html/2025… #nhk_news
日本語
ICU×ID note｜Motoki Fujii
194 posts
ICU×ID note｜Motoki Fujii
@ICU_IDnote
Intensive Care Medicine / Infectious Diseases 集中治療 感染症 内科 麻酔の備忘録 Critical Care | Infectious Diseases | Internal Medicine | Anesthesiology
Katılım Mart 2025
1.8K Takip Edilen2.1K Takipçiler
＜抗菌薬勉強で有用な教科書＞
Kucer 3冊セット 4645ページ
Amazonで￥129,523 → -31% ￥89,690
amazon.co.jp/Kucers-Use-Ant…
紀伊國屋で125,268円
kinokuniya.co.jp/f/dsg-12-EY002…
2017年
Kucers' The Use of Antibiotics: A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal, Antiparasitic, and Antiviral Drugs, Seventh Edition - Three Volume Set
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜HIV診療で有用なサイト＞ 2025.12 HIV感染症「治療の手引き」. 日本エイズ学会 HIV感染症治療委員会 jaids.jp/pdf/guidance/g… 2025.3 抗HIV治療ガイドライン. HIV感染症および血友病におけるチーム医療の構築と医療水準の向上を目指した研究班 hiv-guidelines.jp/pdf/hiv_guidel… 2025.9 DHHS HIV guideline. clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines 2025.8 EACS HIV guideline. ヨーロッパ onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.11… 2017.2 HIV薬剤耐性検査ガイドライン ver 10 hiv-resistance.jp/pdf/hiv_resist… 2024 IDSA HIV患者のプライマリ・ケアガイドライン pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39393187/ 日和見感染ある時 DHHS clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/… EACS eacs.sanfordguide.com/en/eacs-hiv/ea… 妊婦 clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/… eacs.sanfordguide.com/en/eacs-hiv/ar… 嚥下障害ある時に粉砕可能か eacs.sanfordguide.com/en/eacs-hiv/dr…
日本語
＜腹臥位中の心停止に対する胸骨圧迫の部位＞
・脊椎手術中やARDSで腹臥位療法中にCPA
・すぐに腹臥位にできない時は、腹臥位のままで胸骨圧迫
↓
どこを圧迫するのがいいか？
・肩甲骨の間 “the correct hand position is between the scapula”
2021 lancet 特別な状況でのCPR pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34454688/
・肩甲骨の0〜2椎体下方のほうが良い可能性
2017 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27454066/
腹臥位でCT撮像した100例を検証。86％以上の患者で左室最大断面積は肩甲骨下角から0〜2椎体下に位置した。
2025 AHA 心肺蘇生ガイドラインahajournals.org/doi/10.1161/CI…
「仰臥位が望ましいが、仰臥位が不可能/圧迫開始に著しい遅延をもたらす場合は伏臥位でのCPRを考慮」
“While the supine position is preferred, rescuers can consider providing CPR in the prone position if the supine position is not possible or would lead to significant delays in initiation of compressions (COR 2b, LOE C-LD)”
2021 腹臥位CPA systematic review
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33086246/
2025 腹臥位CPA scoping review
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40142852/
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜心臓血管外科開胸術後のCPA＞ ・いきなり胸骨圧迫しない ・アドレナリンはルーチンには投与しない ・VF/VTではDC3連続 ・高度徐脈/Asystoleではペーシング ・PEAでは胸骨圧迫 ・1分でROSCしなければ胸骨圧迫 ・胸骨圧迫ではsBP> 60、100-120bpm目標 ・非VF/VTでは心タンポナーデ、出血が多い→緊急再開胸準備（特に術後10日以内） ・VA-ECMO準備も 2017年米国胸部外科学会エキスパートコンセンサス：心臓外科手術後に心停止を来した患者の蘇生管理 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28122680/ 2025年AHA心肺蘇生ガイドライン Part 10：成人および小児における蘇生の特殊状況 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122889/ CALSハンドブック(原書第5版): 心臓血管外科術後の急変・心停止に対する対応・心肺蘇生 amzn.asia/d/09xUcVAq #ICU #集中治療 #麻酔 #CritCare #MedTwitter #CALS
日本語
＜fとphの使い分け：セファゾリンはcefazolin、セファレキシンはcephalexin＞
・セファゾリンやセフェピムは、”f”：cefazolin, cefepime
・セファレキシンは”ph”： cephalexin
・セフェム、セファロスポリンは”ph”：Cephem、Cephalosporin
おそらく、昔は、”ph”（真菌 Cephalosporium由来）だったのが、命名規則で、ph→fにする流れになった。
なぜかセファレキシンはphで残っている。
命名規定がされる前に一般的に使われたから？
セフェム、セファロスポリンは総称的な名称だからphのまま？
Kucerによるとセファレキシンが使用されるようになったのは1969年、セファゾリン使用が1972年頃
＜セファレキシンとセファゾリンの英語表記＞
・UpToDate Lexidrug（旧称Lexicomp）やJohns Hopkins ABX Guide、FDAは、cephalexin
・一方で、セファレキシンの日本の添付文書はcefalexin
pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00…
・Kucers’ The Use of Antibiotics 7th（2017年）では、どちらでも良いと書いている
”Cephalexin (also spelled cefalexin) is a semisynthetic first-generation cephalosporin・・・.”
“cefazolin (also spelled cephazolin)”
amazon.com/Kucers-Use-Ant…
2011 WHO/EMP/QSM International Nonproprietary Name （INN医薬品国際一般名称）の命名規則
cdn.who.int/media/docs/def…
「phの代わりにfを用いる」
“In addition, certain rules have been established in devising INNs to facilitate their use internationally. For example, to make pronunciation possible in various languages, the letters "h" and "k" should be avoided; "e" should be used instead of "ae" and "oe", "i" instead of "y", "t" instead of "th" and "f" instead of "ph".”
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜ゲンタマイシン、トブラマイシンのマイシンはmicinかmycinか＞ ・ゲンタマイシン：Gentamicin：Micromonospora purpurea由来の -micin ・トブラマイシン：Tobramycin：Streptomyces由来の -mycin ・アミカシン：Amikacin：Kanamycin Aのアシル化誘導体 2022 ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK28595… “The ending of these drug names, -mycin or -micin, reflects from which genus of bacteria the aminoglycoside was derived, either Streptomyces or Micromonospora” 2012 Streptomyces由来の抗菌薬 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22975171/ ＜発見当初（現在は名前が変わっているものも）の菌名がStreptomyces由来の薬剤＞ アミノグリコシド： Streptomycin Tobramycin Kanamycin →誘導体 Amikacin マクロライド： Azithromycin Clarithromycin Erythromycin 他： Daptomycin Vancomycin Clindamycin（Lincomycinの半合成誘導体） Fosfomycin 抗腫瘍薬/免疫抑制薬 Bleomycin Doxorubicin Tacrolimus：筑波「T」＋マクロライド「acrol」（Streptomyces tsukubaensis由来）＋免疫抑制「im」muno「s」uppressant
日本語
＜心外保存加療：大動脈解離での内服薬での徐脈化＞
・HR<60目標に、保存加療での超急性期はランジオロール/インデラル/ジルチアゼム
↓
内服へ
・ベータブロッカー単剤
それでもダメなら
・ビソプロロールは5 mg以上に増量検討（添付文書上は高血圧適応なら上限記載なし）
・ベータブロッカー2剤併用（切られる可能性）
・CCB（ベラパミル、ジルチアゼム等）追加
・慢性心不全あるならコララン（イバブラジン）追加
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜心外術後：TEVAR、腹部人工血管置換術後の対麻痺＞(Paraplegia After TEVAR) ・下行、腹部大動脈瘤術後3-8%で下肢麻痺 ・脊髄栄養する血管の遮断で脊髄虚血 ・神経根動脈、大前根動脈 (Adamkiewicz artery)、腸腰動脈 ↓ 脊髄灌流酸素供給の最適化を行う ・脊髄の灌流圧＝平均血圧-髄腔内圧 ↓ ・MAP上昇（90以上） ・脳脊髄液ドレナージ(cerebrospinal fluid drainage:CSFD) ・Hb10以上 ・施設によっては、ステロイド、ナロキソン、マンニトール 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC98… 2021下行大動脈瘤に対するTEVARガイドライン pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32628988/ JSEPTIC 胸腹部大動脈手術脊髄虚血予防・治療マニュアル jseptic.com/journal/mm1106… CSFDの目標圧 ・10 mmHg（14 cm H₂O）以下 ・予防的：24時間以上維持し、その後24時間クランプしてから抜去 ・脊髄虚血症状を呈する患者では、神経学的所見が安定してから追加で72時間留置可 2024 TEVAR後の脊髄虚血 救済療法pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36509568/ TEVAR後の症候性脊髄虚血は7.8%。永久的対麻痺は1.5%。治療により68.9%の患者で神経学的改善。ドレーン留置、ドレナージ増加、血圧上昇 #対麻痺 #脊髄虚血 #TEVAR #腹部大動脈 #心外術後 #集中治療 #SpinalCordIschemia #TEVAR #AorticSurgery #ICU #CriticalCare
日本語
初対面で、第一声で「君はblue scleraがあるから鉄足りてないね」と言われる人
カンファで、眼瞼結膜蒼白ではなく、blue scleraがあったのかなかったのかを確認したのか問われること
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜鉄欠乏性貧血疑う時は青色強膜を探す：結膜蒼白よりも感度が高い＞ ・Blue sclera 青色強膜：強膜の菲薄化により下層の脈絡膜色素が透けて、青色/青灰色に見える ※鉄はコラーゲン合成に必要な補因子。鉄欠乏→強膜コラーゲン質量低下→強膜菲薄化 患者に触らなくても見えるので、顔見ただけで疑える 1986 Lancet pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2878143/ 鉄欠乏性貧血における青色強膜の感度は87%、特異度94%、粘膜蒼白の感度は20% ・青色強膜をきたす他の疾患 骨形成不全症、Ehlers-Danlos syndrome、マルファン症候群、偽性黄色腫、長期のステロイド使用 2022 Blue scleraのclinical picture ccjm.org/content/ccjom/…
日本語
＜大腿静脈VV-ECMOカテーテル留置中の歩行＞
・慣れている施設では鼠径からカニュレーションされていても歩行は可能
2022 AATSエキスパートコンセンサス pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36517135/
「肺移植へのブリッジとしてVV-ECMOで管理される患者において、大腿静脈カニューレ留置は歩行とリハビリテーションの禁忌と考えるべきではない（推奨クラス：2a、エビデンスレベル：C-LD）」
"Femoral venous cannulation should not be considered a contraindication to ambulation and rehabilitation in patients supported with veno-venous ECMO as a bridge to lung transplantation."
2018 CCM pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29053491/
VA/VV-ECMO患者254人中、25名 (両側大腿カニューレ13例を含む)が立位または歩行。重大な有害事象なし、軽微な事象は0.5%未満
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
集中治療科の魅力の一つは、あらゆる分野の勉強ができ、それを目の前の患者の診療に活かせることと思います（施設によって求められることは違いますが特にclosed ICUでは）。 主科として患者を担当することもあれば、他科の患者の全身管理を任されることも。院内のほぼすべての科（緩和ケア科やチャプレンも含む）と連携して、どうしたらいいか考える（各専門領域の方針は、もちろんその科の意見を軸に判断）。 そのためには他科の専門領域であっても、共通言語で話せるように最低限以上の知識を持つために勉強し、主科に「対症療法屋」以上の価値を提供する必要があると思っています。 全身管理と並行して、いかに早く正確に根本的な原因が何かを特定できるか、目標をどこに持っていくのか。 ベッドサイドに常にいることは一番の強みなので、主科よりも先に「想定している経過と何かが違う」と気付き、言語化して鑑別を考え、他科とのディスカッションに繋げれたらいいねとローテーターと話しています。 例えば、 ・外科術後で除水期で引けていたはずなのに再度ノルアドレナリン需要が少量ながら出てきて、（主科は大丈夫なはずというが）膿瘍/縫合不全の検索を交渉する ・造血幹細胞移植後で挿管、ショック離脱後に生着のタイミングで軽度の意識レベル低下とうっ血等が来て、この時点では鎮静薬の残存は考えにくいので、画像/脳波/LPの上で生着症候群等の可能性に関して相談する。
日本語
＜ゲンタマイシン、トブラマイシンのマイシンはmicinかmycinか＞
・ゲンタマイシン：Gentamicin：Micromonospora purpurea由来の -micin
・トブラマイシン：Tobramycin：Streptomyces由来の -mycin
・アミカシン：Amikacin：Kanamycin Aのアシル化誘導体
2022 ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK28595…
“The ending of these drug names, -mycin or -micin, reflects from which genus of bacteria the aminoglycoside was derived, either Streptomyces or Micromonospora”
2012 Streptomyces由来の抗菌薬
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22975171/
＜発見当初（現在は名前が変わっているものも）の菌名がStreptomyces由来の薬剤＞
アミノグリコシド：
Streptomycin
Tobramycin
Kanamycin →誘導体 Amikacin
マクロライド：
Azithromycin
Clarithromycin
Erythromycin
他：
Daptomycin
Vancomycin
Clindamycin（Lincomycinの半合成誘導体）
Fosfomycin
抗腫瘍薬/免疫抑制薬
Bleomycin
Doxorubicin
Tacrolimus：筑波「T」＋マクロライド「acrol」（Streptomyces tsukubaensis由来）＋免疫抑制「im」muno「s」uppressant
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜敗血症性ショックでのアミノグリコシドは増量必要＞ ・アミノグリコシドはピーク時の血中濃度が高いことが重要。 ・敗血症では分布容積拡大に伴いCpeakが低下 ＜ゲンタマイシン Gentamicin＞ ・通常 5 mg/kg q24h ・分布容積拡大時は 7 mg/kg q24h必要 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30668571/ 2022 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35754071/ GMは初回は 7 mg/kgが最適。トラフ2 mg/L未満、可能なら0.5〜1 mg/L未満を目標 ＜アミカシン Amicacin＞ ・通常 15 mg/kg q24h ・分布容積拡大時は 25-35 mg/kg q24h必要 2010 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20370907/ 25 mg/kgでも1/3が不十分 2016 pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC50… 30 mg/kgでも18 %が不十分 2019 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31481443/ 2020 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31964795/ 25-35 mg/kg必要 ＜トブラマイシン Tobramycin＞ ・通常 5-7 mg/kg q24h ・分布容積拡大時は ≧10 mg/kg q24h必要 2011 5 mg/kgでは45%以上が不十分 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21143502/ 腎機能良ければ15 mg/kgまで pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37120413/ 2020 重症患者でのアミノグリコシド pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32739478/
日本語
＜敗血症性ショックでのアミノグリコシドは増量必要＞
・アミノグリコシドはピーク時の血中濃度が高いことが重要。
・敗血症では分布容積拡大に伴いCpeakが低下
＜ゲンタマイシン Gentamicin＞
・通常 5 mg/kg q24h
・分布容積拡大時は 7 mg/kg q24h必要
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30668571/
2022 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35754071/
GMは初回は 7 mg/kgが最適。トラフ2 mg/L未満、可能なら0.5〜1 mg/L未満を目標
＜アミカシン Amicacin＞
・通常 15 mg/kg q24h
・分布容積拡大時は 25-35 mg/kg q24h必要
2010 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20370907/
25 mg/kgでも1/3が不十分
2016 pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC50…
30 mg/kgでも18 %が不十分
2019 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31481443/
2020 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31964795/ 25-35 mg/kg必要
＜トブラマイシン Tobramycin＞
・通常 5-7 mg/kg q24h
・分布容積拡大時は ≧10 mg/kg q24h必要
2011 5 mg/kgでは45%以上が不十分
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21143502/
腎機能良ければ15 mg/kgまで
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37120413/
2020 重症患者でのアミノグリコシド
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32739478/
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
βラクタム等の水溶性抗菌薬では 敗血症では、分布容積拡大により濃度低下をきたしやすくなります DALI studyではβラクタム系抗菌薬を投与されたICU患者の ・16%が50% fT>MICを、41%が100% fT>MICを達成できず。 ・目標濃度を達成しない場合、予後不良傾向。 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24429437/
日本語
＜院内発症の肺炎球菌/レジオネラ肺炎＞
・入院中や、他院から転院した患者の肺炎で肺炎球菌性肺炎のことが稀に。
2021 メタ解析：肺炎球菌によるHAP pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33176175/
・微生物学的に同定されたHAPの5.1%で肺炎球菌
・Early HAPでは10.3%
・late HAPの3.3%
2020 院内発症レジオネラpubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32946366/
・2008-2017年の欧州データでは、29カ国から、4,315例の医療関連レジオネラ症例
↓
院内発症のレジオネラ感染症が一例でもあれば、アウトブレイクの可能性を疑う
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜重症肺炎球菌性肺炎へのマクロライドの追加＞ ・個人的には重症の肺炎球菌性肺炎に対してはペニシリンG＋アジスロマイシンで治療しています（グラム染色or菌名判明時点で） ・意識障害なければ、腰椎穿刺は必須にはしていないです ・ただ意識が微妙±脾摘/液性免疫不全患者であれば髄膜炎合併を懸念して可能なら腰椎穿刺。 ・LP困難ならペニシリン耐性肺炎球菌懸念して、CTRX2g q12h＋VCM＋AZMで、後日LP可能になるかday2-3で意識清明なことを確認±感受性確認してからPCGに変更 AZMの追加の意味があるのか？ ・観察研究しかないが重症、菌血症や炎症反応高値を伴う肺炎球菌性肺炎ではマクロライド追加で死亡率低下の報告 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12567294/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30471269/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35443039/ でも足さない選択肢をとる人も多いと思います。 QTc490msec程度であれば自分は投与します。 他の先生の特に循環のディスカッションがとても勉強になりました
日本語
＜MIC以外にMPC、MSWという概念＞
・MIC（Minimum Inhibitory Concentration：最小発育阻止濃度）
標準的な細菌接種量（5×10⁵ CFU/mL）の増殖を阻止する最小の抗菌薬濃度
・MPC（Mutant Prevention Concentration：変異防止濃度）
高密度細菌集団（≥10⁹ CFU/mL）に存在する最も感受性の低い変異菌の増殖も阻止できる最小の抗菌薬濃度
・MSW（Mutant Selection Window：変異選択域）
MICとMPCの間の抗菌薬濃度範囲。感受性菌は増殖できないが、変異耐性菌は選択的に増殖する可能性
※MSW内の濃度曝露は、投与量不足以外に、バイオフィルム内、血流不良、薬剤の組織移行性不良などでも起こりうる
2015 重症患者における薬PK/PDの適用：有効性の最適化と耐性発現の抑制
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25643277/
2009 mutant prevention concentration and mutant selection window approach
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20178475/
2007 Mutant selection window hypothesis updated
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17278059/
緑膿菌に対するベータラクタムのMPC/MICは4-16倍程度→抗菌薬投与中に耐性化する原因の一因かも
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20308376/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29395712/
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
βラクタム等の水溶性抗菌薬では 敗血症では、分布容積拡大により濃度低下をきたしやすくなります DALI studyではβラクタム系抗菌薬を投与されたICU患者の ・16%が50% fT>MICを、41%が100% fT>MICを達成できず。 ・目標濃度を達成しない場合、予後不良傾向。 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24429437/
日本語
＜鉄欠乏性貧血疑う時は青色強膜を探す：結膜蒼白よりも感度が高い＞
・Blue sclera 青色強膜：強膜の菲薄化により下層の脈絡膜色素が透けて、青色/青灰色に見える
※鉄はコラーゲン合成に必要な補因子。鉄欠乏→強膜コラーゲン質量低下→強膜菲薄化
患者に触らなくても見えるので、顔見ただけで疑える
1986 Lancet pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2878143/
鉄欠乏性貧血における青色強膜の感度は87%、特異度94%、粘膜蒼白の感度は20%
・青色強膜をきたす他の疾患
骨形成不全症、Ehlers-Danlos syndrome、マルファン症候群、偽性黄色腫、長期のステロイド使用
2022 Blue scleraのclinical picture
ccjm.org/content/ccjom/…
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜ICUでの貧血の精査/治療はどこまでする？＞(Anemia Workup and Treatment in ICU) ※施設/フェローのバックグラウンドでかなり差がある気がします。 ・病歴/MCVの値に応じた鉄、ビタミンB12、葉酸欠乏の有無 ・腎性貧血としてのエリスロポエチン 種類と量/間隔 ・大量出血後の貧血改善目的とした鉄±エリスロポエチン投与 ・鉄：炎症期、AKI、CKDにおける鉄、TSAT、フェリチン値の解釈。炎症が激しい時の鉄を補充する時のフェリチンの上限は？ 鉄補充量 25/50/100mg/日 ・ビタミンB12：メトホルミンはリスク。基準値内でも低めならホモシステインの測定も行うか。 ・腎性：AKI→CKDに移行しそうな人ではいつepoを投与する？ ・ICU退室後の待機的GS/CSの申し送り #ICU #貧血 #Anemia #集中治療 #EPO #CriticalCare
日本語
集中治療において
循環管理で、右心/左心の前負荷、後負荷、心収縮力、HR、stressed/unstressed volume、組織還流、輸液反応性・輸液忍容性・除水忍容性、それぞれの薬剤の使い分けを考えるように、
呼吸管理で、肺保護換気、経肺圧、気道抵抗、コンプライアンス、best PEEPの調整、リクルータビリティ、心肺脳連関を色々考えるように、
感染症でも、これらと同じ解像度で、
患者背景と感染臓器から具体的な微生物の固有名詞と感受性の推定と、重症度/緊急性に応じた抗微生物薬の選択、分布容積拡大・クリアランスのダイナミックな変化に応じた投与設計、de-escalationのタイミング、治療期間に関してフェーズ別に考えるような内容にしようと思います。
亀田総合病院集中治療科@kameda_icu
📢亀田集中治療オンラインセミナー Basic Course2026 開催 これから集中治療を学びたい方向け💻 具体的なシナリオをもとに、 何を考え、どう判断していくのかをたどる、 実践的な内容です❗️ 開催日：5/17(日) 13:00 ~ 17:00 申込締切：4/30(木) 17:00 申込はこちら👇 forms.cloud.microsoft/r/VbnygJLeWd
日本語
2026 NEJM 脊髄硬膜外膿瘍 Spinal Epidural Abscess
nejm.org/doi/full/10.10…
「患者に臨床的な髄膜炎がない限り，中枢神経系へ移行する治療は不要である。」
“Unless the patient has clinical meningitis, treat ment that penetrates the central nervous system is unnecessary. “
一方で以下も記載
「細菌性髄膜炎の症状は脊髄硬膜外膿瘍に合併することがあり，特に硬膜裂傷によって中枢神経系へのアクセスが生じた場合にみられる。」
“Symptoms of bacterial meningitis may accompany spinal epidural abscess, particularly if a dural tear allows access to the central nervous system.”
軽度の意識障害が、敗血症性脳症なのか、髄膜炎なのかはっきりせず、硬膜外膿瘍の部位的に腰椎穿刺困難な際は難しい
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜抗菌薬の中枢神経移行性を考える時は？＞ ※いろいろな流派 硬膜外膿瘍？ ・硬膜外膿瘍ではCNS移行性を全例考えない人/考える人/状況によって変える人 ・硬膜は「硬い」ので硬膜外からCNSに菌が波及することは「絶対に」ない？ ・サイズが非常に大きいかつドレナージ困難/不十分な際は？ ・頭蓋内の硬膜外膿瘍は？ 敗血症性脳塞栓？ ・脳膿瘍とどう区別？ ・サイズが非常に小さい時は移行性は考えない？の人はどれくらいのサイズから移行性を考える？ ・MSSA IEのときに無症状でも全例頭部MRI/CTAをとる？CNS移行性/感染性脳動脈瘤破裂のリスク把握のためにとる？今まで取らなかったが何例か瘤破裂経験してweak recommendationもあり全例とるようになった？ #MSSA #黄色ブドウ球菌 #Meningitis #髄膜炎 #集中治療 #感染症 #CNSpenetration #Antibiotics #IDTwitter #CriticalCare
日本語
＜頭蓋内圧上昇患者のRRT＞
・急激なUN低下は脳浮腫増悪リスク（透析不均衡症候群）
・普段は有効血清浸透圧（2×Na＋血糖/18）でUNは自由に細胞内外を行き来できる。血液からのUN除去が早く、脳と血管内コンパートメント間の平衡を上回ると、脳への水分流入を促す浸透圧勾配となる
＜髄膜脳炎、頭蓋内出血で頭蓋圧亢進＋AKIでRRT必要＞
↓
原疾患の治療、高Na療法/グリセオール/マンニトール、MAP高めにしてCPP維持、ICPモニタリング
↓
・CRRT（CKRT）で緩徐にUN下げる。Qd(or QF)低めに。
・頭蓋内出血であれば無抗凝固
・RRT開始に伴い血圧が下がらないようにNAD準備増量
・抗発作薬（レベチラセタム）/抗菌薬が除去されるので量調整
2023 脳神経外科患者におけるRRTでの頭蓋内圧変動：系統的レビュー pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36494069/
2019 急性脳損傷における透析中のICP
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30511386/
以下は理論上はよいはずだが実臨床での差ははっきりしない
・BUNが非常に高い状態での初回RRT開始が最もリスクが高いのであれば、UNあがりすぎる前にCRRT開始
・CRRTの中ではCVVH（CHF 濾過）のほうがCHDによる拡散よりも理論上は浸透圧変化少なくいいかもしれない
・Naを上げる：透析液/置換液のNaを145に。3%〜10%NaClでUN下がった分の浸透圧を上げる
・マンニトールやグリセオール
2023 脳外術後のRRTでの不均衡症候群
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36494069/
2024 Cochrane 不均衡症候群予防
cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.10…
2022 NEJM AKIでのRRT pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35263520/
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜DKA/HHS治療中の有効血清浸透圧変化＞ ・治療で血糖の急激な低下→血清浸透圧低下→脳浮腫リスク ・有効血清浸透圧＝2×Na(mEq/L) ＋ 血糖(mg/dL) ÷ 18 ・目標浸透圧変化≤ 3.0–8.0 mOsm/kg/h ・下がりすぎた時は高張食塩水でNa↑ ・個人的には、最初の頭部CTで脳のサイズ、浮腫許容程度をチェック。いつでも使えるように3%NaCl準備 ・脳浮腫：小児で多いが、稀ながら成人でも報告 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16174971/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28145211/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21209474/ ・目標浸透圧変化≤ 3.0–8.0 mOsm/kg/h 2024 成人糖尿病患者における高血糖クリーゼ：コンセンサスレポートpubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38907161/ Similarly, the rate of decline of serum sodium should not exceed 10 mmol/L in 24 h and the rate of fall in osmolality should be no greater than 3.0–8.0 mOsm/kg/h to minimize the risk of neurological complications (117). 2022 英国合同糖尿病学会 HHSガイドライン pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36370077/ Aims of the therapy are to improve clinical status/replace fluid losses by 24 h, gradual decline in osmolality (3.0–8.0 mOsm/kg/h to minimise the risk of neurological complications),
日本語
＜レベチラセタムのローディング量＞
・抗菌薬と同様、初回は腎機能関係ない
・特にARC過大腎クリアランスの際は、通常より多めに必要な可能性
・海外のガイドラインではてんかん重積状態で60 mg/kg（最大4500 mg）のローディングが推奨（日本の投与添付文書は、3000 mg/日が上限）
・ただ維持量で多すぎて意識レベル落としている可能性も
・発作が止まりさえすればよい
1. 60 mg/kg（日本では上限3000 mg/日）でローディング
2. 1000mg程度で投与して改善乏しければ増やすか別のを足してみる。発作が止まればその量でよしとする
2024 薬物動態シミュレーション pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38708556/
治療濃度（12 mg/L以上）を維持するのに、
・40〜60 mg/kgの投与で、全体重範囲でPTA 90%以上達成
・60 kg以上で2000 mg以下の場合、または60 kg未満で30 mg/kg未満の場合には、12時間後血中濃度は12 mg/L未満
・2020 Treatment of Refractory Convulsive
Status Epilepticus: A Comprehensive Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC75…
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜ICUでの抗菌薬投与設計＞ ・ICUでは抗菌薬選択だけでなく、投与設計も難しいです ・敗血症や医療介入による薬物動態の変化（分布容積とクリアランス）の推定が重要です
日本語
＜リネゾリドは腎障害では減量したほうがおそらくよい＞
・リネゾリドは腎機能で調整不要と言われている
・が、腎障害では血中濃度上昇リスクあり減量したほうがいい可能性がある
・特に長期使用では血中濃度測定したほうが安全
・（有害事象出た時は結構濃度が高すぎること）
2020 腎機能低下でリネゾリドの代謝産物は蓄積する（アミノエトキシ酢酸代謝物、ヒドロキシエチルグリシン代謝物）
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32152085/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31727360/
重症患者での腎機能に応じたリネゾリド投与シミュレーション（目標濃度トラフ濃度2-8 mg/L）
・CrCL 30-60 mL/min: 600 mg 1日1回
・CrCL <30 mL/min: 450 mg 1日1回
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35479324/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31109977/
肝障害時のシミュレーション
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32253210/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39545249/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36565357/
#リネゾリド #Linezolid #腎障害 #RenalImpairment #TDM #感染症 #ICU #CriticalCare #InfectiousDiseases
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜リネゾリドでの乳酸アシドーシス＞ ・リネゾリド使用中に具合悪くなったら必ず乳酸アシドーシスを鑑別 リネゾリドの有害事象 ・血球減少、血小板減少、セロトニン症候群 ・乳酸アシドーシスきたすことあり、時々HCO3、乳酸値のフォローを（もしくはNa-Clで推定？） 濃度上昇が血球減少、血小板低下と関連 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387405/ 乳酸アシドーシス：4-11%程度で発症、死亡率25.5% pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29222713/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32776380/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30200095/ 機序：リネゾリドがミトコンドリアタンパク質合成阻害→嫌気性解糖→乳酸産生
日本語
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweetledi
📢亀田集中治療オンラインセミナー
Basic Course2026 開催
これから集中治療を学びたい方向け💻
具体的なシナリオをもとに、
何を考え、どう判断していくのかをたどる、
実践的な内容です❗️
開催日：5/17(日) 13:00 ~ 17:00
申込締切：4/30(木) 17:00
申込はこちら👇
forms.cloud.microsoft/r/VbnygJLeWd
日本語
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweetledi
🩺 今年もKINDセミナー2026開催！
感染症に興味のある研修医・専攻医の先生へ。
感染症診療の基本から
✔ 院内の発熱患者への対応
✔ 渡航者や免疫抑制患者の発熱へのアプローチ
✔ 重症患者の抗菌薬設計
まで、臨床に直結する内容を凝縮
キャリア相談（海外研修・ICUダブルボード等）も可能 です💬
日本語
＜心外術後の心房心電図：心電図電極をペーシングワイヤに接続＞ Atrial ECG
・心外術後の頻脈性不整脈で12ECGではP波がよくわからない時に
・心房心外膜ワイヤーの端子に心電図電極を接続し、P波を強調
心外術後の不整脈
↓
12誘導心電図で、洞性頻脈、上室性頻拍、心室性頻拍、房室解離、junctional rhythm（接合部調律）なのかよくわからない
↓
12誘導心電図で、
・V1を心房ワイヤーに接続
・もしくは右腕と左腕リードを心房ワイヤーに接続
↓
P波がよく分かる
2021 心房心電図による術後の頻脈性不整脈の鑑別の仕方
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34712508/
2025 心房心電図 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39938179/
Youtube動画 心房心電図の付け方解説
youtube.com/watch?v=4I3uSk…
日本循環器学会 循環器学用語集
j-circ.or.jp/yougoshu/
YouTube
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜心外術後：TEVAR、腹部人工血管置換術後の対麻痺＞(Paraplegia After TEVAR) ・下行、腹部大動脈瘤術後3-8%で下肢麻痺 ・脊髄栄養する血管の遮断で脊髄虚血 ・神経根動脈、大前根動脈 (Adamkiewicz artery)、腸腰動脈 ↓ 脊髄灌流酸素供給の最適化を行う ・脊髄の灌流圧＝平均血圧-髄腔内圧 ↓ ・MAP上昇（90以上） ・脳脊髄液ドレナージ(cerebrospinal fluid drainage:CSFD) ・Hb10以上 ・施設によっては、ステロイド、ナロキソン、マンニトール 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC98… 2021下行大動脈瘤に対するTEVARガイドライン pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32628988/ JSEPTIC 胸腹部大動脈手術脊髄虚血予防・治療マニュアル jseptic.com/journal/mm1106… CSFDの目標圧 ・10 mmHg（14 cm H₂O）以下 ・予防的：24時間以上維持し、その後24時間クランプしてから抜去 ・脊髄虚血症状を呈する患者では、神経学的所見が安定してから追加で72時間留置可 2024 TEVAR後の脊髄虚血 救済療法pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36509568/ TEVAR後の症候性脊髄虚血は7.8%。永久的対麻痺は1.5%。治療により68.9%の患者で神経学的改善。ドレーン留置、ドレナージ増加、血圧上昇 #対麻痺 #脊髄虚血 #TEVAR #腹部大動脈 #心外術後 #集中治療 #SpinalCordIschemia #TEVAR #AorticSurgery #ICU #CriticalCare
日本語
＜リネゾリドでの乳酸アシドーシス＞
・リネゾリド使用中に具合悪くなったら必ず乳酸アシドーシスを鑑別
リネゾリドの有害事象
・血球減少、血小板減少、セロトニン症候群
・乳酸アシドーシスきたすことあり、時々HCO3、乳酸値のフォローを（もしくはNa-Clで推定？）
濃度上昇が血球減少、血小板低下と関連
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387405/
乳酸アシドーシス：4-11%程度で発症、死亡率25.5%
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29222713/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32776380/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30200095/
機序：リネゾリドがミトコンドリアタンパク質合成阻害→嫌気性解糖→乳酸産生
ICU×ID note｜Motoki Fujii@ICU_IDnote
＜飢餓性ケトアシドーシス＞ ・よくわからないAG開大性代謝性アシドーシス（特に乳酸上昇していない時）で鑑別。 ・簡易の迅速ケトン測定は偽陰性がときどきある印象。ただ文献上は、感度は非常に高いことになっている。 ・Abbott社のFreeStyle Precisionでのケトン検出（主にDKA）は、感度98%、特異度78-85% pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21307381/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16690813/ ・病歴から飢餓性らしさ（数日食事していないERからの入院、周術期でしばらく絶食）あれば、β-ヒドロキシ酪酸提出して、糖＋ビタミンB1投与検討。
日本語