ismail eken

Her seferinde görüp geçiyorum ama birkaç haftada bir şu video hortluyor ve şu işleme yapılan yorumlar için artık bir şeyler söylemem lazım. Sistem doktorlarımızın yoğunluktan kafalarını kaldırmalarına izin vermediği için mi bilmiyorum ama bazı konuları çok dogmatik öğreniyoruz sonra da kendimizi geliştirmiyoruz. Burada yapılan işlemin adı yüksek hacimli parasentez (large volume paracentesis =LVP). Bu işlem karın boşluğunda biriken sıvının (asit) bir seferde boşaltılması işlemidir. Sirozu olan hastalarda sıklıkla yapılır. Bu videoya herkes “bu kesinlikle yapılmamalı”, “tek seferde bu kadar sıvı boşaltılmaz”, veya “hastayı öldürmüşmüşler” gibi yorumlar yazmış, bu yazanların çoğu da hekim veya hekim adayı. Peki neden böyle diyorlar, yüksek hacimli parasentezin riskleri neler? En önemli risk işlem sonrası dolaşım bozukluğudur (post-paracentesis circulatory dysfunction = PPCD). Vücuttaki etkin dolaşan kan hacmi düşer, böbrek fonksiyonları bozulabilir, böbrek yetmezliği tetiklenebilir. Ama işte bu riskin önlenmesi için albümin verilir, 19 litre için yaklaşık 114-152 gram albümin. Albüminsiz yapılırsa risk ciddi şekilde artar. Bunun dışında tansiyon düşmesi ve kan elektrolit dengesizlikleri görülebilir. Peki bu risk yüzünden 19 litre gibi bir hacim tek seferde kesinlike boşaltılmaz mı? Kesinlikle boşaltılabilir. Hatta, doğru albümin replasmanı yapıldığı sürece (çıkarılan her litre için 6-8 gram damar yoluyla albümin) bu rutin bir uygulamadır. Tek seferde boşaltmanın birkaç seferde boşaltmaya göre avantajları nelerdir? Her parasentez bir iğne girişidir. Her iğne girişi enfeksiyon, kanama ve bağırsak delinmesi riski taşır. Birden fazla seans = birden fazla risk. Ayrıca işlem sonrası sızıntı (leak) önemli bir sorundur. Özellikle bu kadar fazla hacim olan vakalarda gergin(tenss) bir karın vardı, çünkü içerideki basınç çok yüksektir. Birkaç litre boşaltıp da basıncı azaltmadan işlemi bitirirseniz karın duvarındak delik veya deliklerden asit sızması olabilir ve bu enfeksiyon riskini ciddi derecede artırır ve hastanın yaşam kalitesini düşürür. Tek seferde boşaltmak bu riskleri minimalize eder. Peki nanıt ne diyor? Tek seferde total parasentezin güvenliğini gösteren temel çalışma şudur: Titó ve arkadaşlarının 1990 yılında yaptığı bir çalışmadır (tam referans aşağıda). Bu çalışmada 38 siroz hastasına tek seansta total parasentez + damar yoluyla albümin (6-8 g/L) uygulanmış, ortalama 10.7 litre sıvı yaklaşık 60 dakikada boşaltılmış ve böbrek fonksiyonları, plazma hacmi veya hormonal dengede bozulma saptanmamıştır. Peki buna göre kılavuzlar ne diyor? Hem Avrupa (EASL) hem Amerika (AASLD) kılavuzları, ileri düzey (tense) asit için yüksek hacimli parasentezi birinci basamak tedavi olarak önerir. Albümin replasmanı 5 litre üzeri boşaltımlarda standart olarak önerilir (6-8 g/L). Hiçbir kılavuz seans başına üst hacim limiti koymaz veya büyük hacimlerin birden fazla seansa bölünmesini önermez. Ama şunu da söylemek lazım: Tek seferde total parasentez ile aynı hacmi birden fazla seansa bölerek boşaltmayı doğrudan karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma (RKÇ) yoktur. Yani “tek seferde yapmak daha iyidir” demek kanıta değil, klinik mantığa ve gözlemsel deneyime dayanır. ABD’de bu rutin bir uygulamadır, 10-20 litre tek seansta boşaltılır, hasta albümin alır ve genelde aynı gün taburcu edilir. Tek seferde mi yoksa birkaç seferde mi boşaltalım kararı hastanın durumuna göre fayda ve risk analizi yapılarak değerlendirilebilir. Son olarak bir bilgiyi nereden öğrendiğiniz kadar, o bilginin arkasındaki kanıtın ne olduğunu sorgulamak da sizin sorumluluğunuzdur. Bunu hekimler olarak sürekli kendimize hatırlatmamız gerekiyor. “Bize böyle öğrettiler” hiçbir zaman yeterli bir gerekçe değildir ve sizi böyle yanlışlara sürükleyebilir. Bilginin her zaman temel kaynağına inin ve kanıt düzeyini bilin, yoksa dogmayı bilgileri pratiğe dökme ve hastalara zarar verme riskiniz olabilir.

- Arda Güler: "Ferdi ağabey inanılmaz bir koşu yaptı. Devre arasında konuştuk zaten. Rakip çok fazla kapanıyordu. Defansı açmamız lazımdı. Ferdi ağabey 'Arda sen topu aldığında koşu yapacağım' demişti." - Ferdi Kadıoğlu: "Biz bu golü soyunma odasında konuştuk. Topu aldığında o koşuyu yapacaktım."

Gabriel Sara x 🇧🇷

Karaciğer iflas edince karnı şişen adamı, içi 19 litrelik sıvıyla doldu. Doktor yaptığı parasentez işlemiyle sıvının tamamını tek seferde almayı başardı.

Akın Gürlek: "4 tapum var, değerleri 40.000.000 TL'yi geçmez." (Şamil Tayyar)

MERHABA TÜRKİYE, YİNE GELDİM. Türkiye aşkım hiç bitmiyor. Peşinizi asla bırakmayacağım.

Karaciğer iflas edince karnı şişen adamı, içi 19 litrelik sıvıyla doldu. Doktor yaptığı parasentez işlemiyle sıvının tamamını tek seferde almayı başardı.