SCARS

ここら辺、実際に移植に関わってる医師や薬剤師の先生に教えてほしい、、、 まじで体重50kgに4mgとか普通に外来でホイホイ使っていい用量じゃないんじゃないか？

実際にタクロリムスなんて塗り薬しか使ったこと無いんだけれど、、、 使い方を調べると臓器移植時は概ね血中濃度を測定しながら使う薬。 心移植で体重５０kgだと開始量は概ね3mg-15mg前後/dayから、拒絶反応と血中濃度測定をしながら徐々に減量する。 特にCYP3A5で代謝されるけど、これがexpresserかnon expressorかで代謝速度が全然違うので、血中濃度測定が必須とされている。維持量が1-2mgも全然普通にあるようだ。 実際に使ったことがないので桁感が全くわからないんだけれど、この薬、本当に漫然と2-4mgを血中濃度も腎機能も測定しないで使い続けていい薬なのか？

@piyotaicho うちも取らないことになりそうです。分娩減りすぎて他科入れないと産科病棟ベッド埋まらない。かといってゾーニングするのに追加投資するほど保険の産科入院は多く無い😑

産科加算はとらないとなったが、そもそもアドバンスド助産師がいなかったたので話にならんかったw とはいえ、このノリで産科保険化の施設基準をやられたらかなり無理だね。

体重80kgのアメリカ人がアメリカでの用量でLYSTEDAを3900mg/day内服すると体重50kgの日本人が日本の用量でトランサミンを2000mg/day内服すると前者は48.8mg/kg/day、後者は40mg/kg/dayで、少なくとも量が少ないから血栓リスクが大丈夫と言えるものでも無いと思います。もちろん、トラネキサム酸とピルの併用で実際に血栓が起きた報告は少ないですが。

@SCARS0127 ジェミーナ飲んで喉が痛い風邪引いて内科行ったらトラネキサム酸出されて帰宅して禁忌だと気付いて(お薬手帳提示した)トラネキサム酸服用やめて２日後に婦人科行きトラネキサム酸少し飲んだ話したら産婦人科医が禁忌だけどトラネキサム酸の量少ないから日本は大丈夫だよと言ってました。

日本だとトラネキサム酸とピルの併用は禁忌じゃ無いけれど、アメリカだと血栓リスクが上昇する懸念があるとして禁忌なんだよね🙄

@Drk33871510 ピル＋トランサミン＋炎症＋発熱による脱水は究極の血栓カルテットだと思います😑

@SCARS0127 単独なら好きにすれば、ですが ピル+トランサミン+なんらかの感染症（炎症）は嫌ですよね 日本はトランサミン神話が強すぎますよね🤔

GeminiとChatGPTにpros＆consさせるの最近地味にハマってる🤪

@hunintosyujyutu 自分の臨床感覚とマッチしない論文はやはり相当疑念を持って読み進めるのは大事だと思っています。PGT-Aをやっていないでこの臨床妊娠率はまず疑いの目を持ってしまいます。

@hunintosyujyutu 妊娠率は0-100%の間なので、95%信頼区間の幅が65%ってのは、、、🙄 まぁ条件が厳しくてエントリーが大変だったのだろうとか、実際論文下は大変だったんだろうなぁとも思うのですが、それにしてもstudy designが🥺 もしタクロリムスの有用性を本当に示したいならもう少しやりようがあっただろうと😢

なんか方々で話題だったから論文読んでみよう。 色々詳細は書いていくけれど、普通に論文を批判的解釈することに慣れてて、かつ実臨床を普通にやってれば 読む前から「あ〜、なんかやってんな〜、まずありえないくらい妊娠率高すぎだしこのp値比較対象なんだよ、ていうかN少ねぇなぁ」 くらいの相当な違和感と嫌疑を持って読み進める🥰

@Imobgyn2 うちの子5歳で、ご遺族の気持ちを思うと本当に涙出ちゃいますよね😭

動物園楽しかったんだろうな ダメだ涙でちゃう

最も危惧すべきはあの見出しだけで「よし今日からth1/th2比測ってタクロリムス！！」って本当にやっちゃう医療機関がある事なんだよね🙄

@embryogoodbaby どう考えても後者です。 原資の負担、社会保障費の増大以前に、根拠の不確かな治療を選択肢として提示して、選択の幅を広げるとするのは、患者への責任の丸投げに他なりません😥

・ハードル低くく、新しい治療が保険収載されて選択肢が広がること ・厳しく調査と審査をして、本当に有効な治療法だけが保険収載されること どちらが患者さんのためになるのだろうか？🤔

ありがとうございます。 「Th1/Th2比が高い」ではなく、本来重要なのは胚・胎盤・父親由来抗原などに対する抗原特異的なTh1応答であって、PMA/ionomycin等で末梢血T細胞を非特異的に刺激した際のIFN-γ/IL-4産生比を、免疫性着床不全の指標として扱うのはかなり飛躍があると思います。 不妊治療領域はサロゲートマーカーがいつの間にか疾患概念や治療適応になっていて、ここは本当に注意が必要だと思います。

この前の学会でも話しましたがタクロリムスはCMV再活性化や非結核抗酸菌感染症のリスクを高めます。感染症屋としてはやめてほしいと思います。そもそも、1990年代後半に私や齊藤先生が提唱したのは抗原特異的なTh1応答の重要性でmitogen に対する活性化では無いのですが、あの連中はそこのところを無視しています。

さて読んでいこう。 先行論文として、杉山産婦人科から2015年にTh1/Th2比が高い反復着床不全の患者に、タクロリムスを使った/使わないで 胚盤胞ですらない day 3形態良好胚移植で 使用群：妊娠率64%、生児獲得率60%(N=25) 未使用群：妊娠率0%(N=17) という報告があった。 これはRCTではない。 この報告はこの報告でツッコミどころ満載で、使用群での妊娠率・生児獲得率が高すぎだし、逆に未使用群の妊娠率が低すぎる。 小規模コホートの危うさが満載に出ていて、PGT-Aもやってないのに妊娠率・生児獲得率が高すぎて流産率が低すぎる。 けど、ここまでは前座。 今回の論文は この2015年の報告から、「先行研究では妊娠率0%だったけど、この報告から未治療群の妊娠率を5%と仮定」 つまり5%より高いかどうかを検証するためにNが設定されている。 ちょっと待てよ。RIF症例といえど胚盤胞移植で妊娠率が5%より高いかどうかを検討してるってのが大前提なので、この時点でかなりトーンダウン。まぁ最初からトーンダウンしてるけれど。 で、症例はN=24で、これまたタクロリムスの有用性を示すなら タクロリムス未使用群と、使用群で分ければいいのに なぜかタクロリムス低用量群と高用量群の二群を作っている。 そして、二群作っているのに今回の比較は 過去の論文から5%の妊娠率と比較した場合 低用量群も高用量群もp<0.0001で、5％より有意に妊娠率が高かったです！っていう論文でした。 高用量 vs 低用量の比較が実質的に意味を持っていない。 それに、やはり違和感を覚えるほど妊娠率が高すぎる。 しかも生化学的に妊娠した症例が全例胎嚢が確認され臨床的妊娠に至っている。これも実臨床を行なっていればかなり違和感を覚える。母集団の選び方・外部対照の置き方・偶然・施設要因・未測定交絡の影響が強く出ているだけの可能性が高い。 この論文から言えるのは「タクロリムスが免疫性不妊に有利である」ではなくて 言えることは、 タクロリムスを16日間使った短期的な重篤有害事象は今回は見られなかった。 低用量群・高用量群ともに、観察された臨床妊娠率は高かった。但しNが少なく、選択バイアスなどの可能性は濃厚に残る 次のプラセボ対照RCTを行う根拠にはなる。 現時点で実臨床でタクロリムスを患者さんに推奨する根拠にはなり得ない。

@francescodamil6 @srfop オンデマンドを楽しみにしております。 そもそも、まっとうにPCRやサンガーみたいな基本的な手技をやったことがあれば、腟と頸管を通ったカテーテルで子宮内の環境なんか採取できてるわけが無いってことはすぐ分かるはずなんですが、、、

@srfop @SCARS0127 最大の問題は何も考えずに非医師非薬剤師が経営する遺伝子検査会社の、持ってくるNGSデータでビブラマイシン、フルオロキノロン、メトロニダゾールを出し続けて耐性菌を作る事、本当のDysbiosisを作る事と話しました。夜道が歩きにくくなりそうです。

この検査、もういい加減なくしていいんちゃう。

網膜もあるし、大脳も小脳もあることがあって。 病理組織を見るたびにこのdermoidは何を見て何を考えていたのだろうと想像してしまう😂 そういや肺や気管、甲状腺や消化管もよく見るけれど、肝臓、膵臓、心筋と内耳は見たことないな。 音が聞こえるdermoidは何を聞くのだろう🤣

第７８回日本産科婦人科学会（札幌）において明日、生涯研修プログラムで子宮内フローラの話をします。経腟的に取った子宮内容物をNGSにかけて、Lactobacillusが少ないと「慢性子宮内膜炎」と称して広域抗菌薬の長期投与を行うという風潮に警鐘を鳴らす予定です。