内田 直樹 ＠認知症予防

男は40を過ぎると、 ・走り出す ・山に登る ・コーヒーを淹れ始める ・スパイスカレーを作る ・蕎麦を打ち始める ・ミツバチを飼い始める　←new！

研究チームの調査で衝撃的な数字が出た——認知症薬を実際に投与されている患者は、対象者の「2割」しかいない。 「副作用が怖い」「症状進行を止められない」という理由らしいが、認知症を多く見てきた医師として言わせてほしい。これは医師側の問題だけではなく、家族と社会全体の「認知症への諦め」が根底にある。 「どうせ治らない病気だから」という無意識の偏見が、適切な治療機会を奪っている。認知症は今や「進行を遅らせる」「本人のQOLを保つ」戦略が医学的に確立されている。何もしないことは「優しさ」じゃなく「放棄」だ。 経営の観点でも言える。早期に投薬・介入すれば、重度化してからの介護コスト・施設コストは大幅に下がる。医療経済的にも「放置」は最悪の選択だ。 日本の認知症医療は「診断はするが、治療は消極的」という矛盾した現状にある。この国の高齢者医療は、まだまだ本気になれていないように感じる。

では「薬に多くを期待できないとしたら何をすべきか」を書かせてほしい。 まず診断の話から。認知症と思われる方を診るとき、最初にやるべきことは「これは本当に治らない認知症か」を確かめることだ。甲状腺機能低下症、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症。これらは適切に診断・治療すれば回復が見込める。ところが先ほどの研究（Sakata & Okumura, Clin Interv Aging 2018）では、抗認知症薬を初めて処方される前に甲状腺機能検査を受けていた患者はわずか32.6%。約7割は甲状腺を調べないまま薬が出ていた。 正常圧水頭症は在宅の現場でも時々見つかる。ただ正直に言うと、タップテストをしても改善しないことが多い。なぜか。発見が遅すぎるからだ。治せる認知症も、時間が経てば脳のダメージが固定化して「治せない認知症」になる。 次に、治療可能な疾患が原因でない認知症の話。 アルツハイマー病や脳血管性認知症など、これらが進行性・不可逆性であることは事実だ。Clarfield（Arch Intern Med 2003）のメタ解析では、実際に改善できた認知症はわずか0.6%というデータもある。 ただ、ここで終わってしまうのが「医学的諦め」の正体だと思っている。 進行性の認知症であっても、その上に「治せる認知機能障害」が重なっていることがある。それを見逃さないことが本当の仕事だ。 私の外来に、「食事が入らなくなった」と孫に連れられてきた高齢の方がいた。初診時は重度の認知症の状態で、病院で身体的な検査をしても異常はなかった。でも詳しく話を聞いていくうちに、うつ病が重なっているのではないかと思えてきた。抗うつ薬を使ってみると、少し改善した。中等度の認知症にうつ病が重なり、重度のように見えていたのだ。うつを見逃していたら、「もうこの状態が続くだけ」と諦めて終わっていた。 そしてもっと多く、もっと見逃されているのがせん妄だ。 認知症のある高齢者はせん妄を起こしやすい。なのに「認知症だから仕方がない」とそのままにされたり、「BPSDだ」と抗精神病薬が追加されたりすることが今も日常的に起きている。 せん妄は治療可能だ。そして誘因として最も多いのが薬剤である。治療の第一選択は、薬を止めること。 ここで一つ知っておいてほしいことがある。コリンエステラーゼ阻害薬は消化器症状や徐脈だけでなく、興奮・不眠・幻覚といった症状を引き起こすこともあり、そこに別の薬が追加されるという悪循環も珍しくない。 せん妄は発症予防を目指すべきもので、高齢者の薬物療法の基本は薬を減らすことだ。 まとめると、「薬に多くを期待できないとしたら何をすべきか」への私の答えはこうなる。 治せる認知症を見逃さない診断の質を上げること。進行性の認知症にも重なりうる「治せる認知機能障害」、うつ、せん妄、薬剤性の問題を丁寧に拾い上げること。そして薬を増やす前に薬を減らす選択肢を常に考えること。 これらはすべて、医師が「医学モデル」の視点をしっかり持てるかどうかにかかっている。 認知症への諦めと闘うことには全面的に賛成する。私自身も、その姿勢で日々の診療に向き合い続けたいと思っている。 社会モデルの話も同じくらい大事だが、それを語り始めるとまた長くなる。もし興味を持っていただけたなら、拙著『早合点認知症』（サンマーク出版）を手に取っていただけると嬉しい。

中田先生のこの投稿、とても重要な点だと思います。 認知症への「諦め」が社会に蔓延し、適切な医療につながれていない方がいる この問題意識には在宅専門医として全面的に賛同します。「どうせ治らないから」と何も考えずに放置するのは、確かに違う。 ただ、抗認知症薬4剤（ドネペジル・ガランタミン・リバスチグミン・メマンチン）の処方については、専門医として少し違う見方をしています。 日本の処方量は「消極的」どころか世界的に異常に多い 2018年のレセプトデータを使った研究（Okumura & Sakata, Int J Geriatr Psychiatry）では、日本では85歳以上の住民の13人に1人が毎日抗認知症薬の維持用量を処方されていました。 比較対象のドイツでは、認知症患者に限っても年間処方率は18%。日本は認知症でない人も含む住民全体の13%が内服しているわけで、これはどう見ても「治療に消極的」ではありません。 欧米の専門家がこのデータを見たとき「incredibly high（きわめて高い）」と表現したのは正直なところだと思います。 効果と副作用のバランスについて コリンエステラーゼ阻害薬の大規模メタ解析（Lanctôt et al., CMAJ 2003）でNTT（1人に効果を出すために治療が必要な人数）は約10、NNH（有害事象が1件起きるために治療が必要な人数）は約12でした。10人に処方すれば1人が認知機能の改善を経験するかわりに、12人に処方すると1人が副作用を経験する。 このリスクベネフィット比を問題視したフランスは2018年にこの4剤すべての保険適応を撤廃しました。理由は「副作用が怖いから」ではなく「試験での効果が軽微で、長期的なベネフィットが証明されていない」からです。 「認知症の進行抑制」という言葉の罠 ここが一番伝えたいことです。ドネペジルの添付文書には効能・効果として「アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制」と書かれています。ところが同じ添付文書の注意事項には「本剤がアルツハイマー型認知症の病態の進行を直接抑制するというエビデンスはない」とも書かれている。 「症状の進行抑制」と「疾患の進行抑制」は全く別物です。この薬がやっていることはシナプス間隙のアセチルコリン濃度を増やして認知機能を少し持ち上げること、それだけです。アミロイドβの蓄積や神経細胞死には介入していない。「認知症の進行を抑制する薬」として患者・家族に説明している医師が少なくありませんが、それは添付文書が否定している説明です。 在宅の現場から正直に言うと 当院では多くの患者さんを在宅で診ています。抗認知症薬を中断しても何も変わらない方もいます。中断後に「穏やかになった」「食事をちゃんと食べるようになった」と喜ばれることもある。消化器症状や徐脈のリスクも、高齢者には無視できません。 一方で、中断したら認知機能が明らかに落ちた方もいて、その場合はすぐに再開します。飲み始めて良くなる方もいます。だから「やめろ」と言いたいわけではない。リスクとベネフィットを丁寧に説明した上で、希望される方には処方します。大切なのは、「エビデンスを知った上で一人ひとりと話し合う」ことだと思っています。 認知症への諦めと闘うことと、薬の効果を過大に語ることは、別の話です。「薬に多くを期待できないとしたら何をすべきか」は長くなるのでコメント欄に書きます。

では「薬に多くを期待できないとしたら何をすべきか」を書かせてほしい。 まず診断の話から。認知症と思われる方を診るとき、最初にやるべきことは「これは本当に治らない認知症か」を確かめることだ。甲状腺機能低下症、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症。これらは適切に診断・治療すれば回復が見込める。ところが先ほどの研究（Sakata & Okumura, Clin Interv Aging 2018）では、抗認知症薬を初めて処方される前に甲状腺機能検査を受けていた患者はわずか32.6%。約7割は甲状腺を調べないまま薬が出ていた。 正常圧水頭症は在宅の現場でも時々見つかる。ただ正直に言うと、タップテストをしても改善しないことが多い。なぜか。発見が遅すぎるからだ。治せる認知症も、時間が経てば脳のダメージが固定化して「治せない認知症」になる。 次に、治療可能な疾患が原因でない認知症の話。 アルツハイマー病や脳血管性認知症など、これらが進行性・不可逆性であることは事実だ。Clarfield（Arch Intern Med 2003）のメタ解析では、実際に改善できた認知症はわずか0.6%というデータもある。 ただ、ここで終わってしまうのが「医学的諦め」の正体だと思っている。 進行性の認知症であっても、その上に「治せる認知機能障害」が重なっていることがある。それを見逃さないことが本当の仕事だ。 私の外来に、「食事が入らなくなった」と孫に連れられてきた高齢の方がいた。初診時は重度の認知症の状態で、病院で身体的な検査をしても異常はなかった。でも詳しく話を聞いていくうちに、うつ病が重なっているのではないかと思えてきた。抗うつ薬を使ってみると、少し改善した。中等度の認知症にうつ病が重なり、重度のように見えていたのだ。うつを見逃していたら、「もうこの状態が続くだけ」と諦めて終わっていた。 そしてもっと多く、もっと見逃されているのがせん妄だ。 認知症のある高齢者はせん妄を起こしやすい。なのに「認知症だから仕方がない」とそのままにされたり、「BPSDだ」と抗精神病薬が追加されたりすることが今も日常的に起きている。 せん妄は治療可能だ。そして誘因として最も多いのが薬剤である。治療の第一選択は、薬を止めること。 ここで一つ知っておいてほしいことがある。コリンエステラーゼ阻害薬は消化器症状や徐脈だけでなく、興奮・不眠・幻覚といった症状を引き起こすこともあり、そこに別の薬が追加されるという悪循環も珍しくない。 せん妄は発症予防を目指すべきもので、高齢者の薬物療法の基本は薬を減らすことだ。 まとめると、「薬に多くを期待できないとしたら何をすべきか」への私の答えはこうなる。 治せる認知症を見逃さない診断の質を上げること。進行性の認知症にも重なりうる「治せる認知機能障害」、うつ、せん妄、薬剤性の問題を丁寧に拾い上げること。そして薬を増やす前に薬を減らす選択肢を常に考えること。 これらはすべて、医師が「医学モデル」の視点をしっかり持てるかどうかにかかっている。 認知症への諦めと闘うことには全面的に賛成する。私自身も、その姿勢で日々の診療に向き合い続けたいと思っている。 社会モデルの話も同じくらい大事だが、それを語り始めるとまた長くなる。もし興味を持っていただけたなら、拙著『早合点認知症』（サンマーク出版）を手に取っていただけると嬉しい。